第一章  門急診管理

門診工作制度

一、門診部具體負責門診各項工作。各科主任應(yīng)加強對本專業(yè)門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負責本科的門診工作。

二、應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護士參加門診工作，人員相對固定，門診人員一律佩戴胸卡上崗。

三、對兩次復(fù)診仍不能確診的疑難病例，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。

四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。

五、醫(yī)師對病人要進行認真檢查，按照門診病歷書寫規(guī)范書寫門診病歷。

六、門診檢驗、特檢科室所做各種檢查，必須準確、及時。

七、門診有針對待診病人出現(xiàn)突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案，對高燒患者、重病患者、75歲以上老年患者，應(yīng)當優(yōu)先安排診治。

八、門診各科應(yīng)與住院處及病房（應(yīng)）加強聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計劃地收納病員住院治療。

九、做好預(yù)檢分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好傳染病疫情報告工作。

十、門診工作人員要關(guān)心體貼病人，態(tài)度和藹，有禮貌，有耐心，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病人就診。

十一、門診應(yīng)保持清潔整齊，加強候診教育，宣傳（衛(wèi)生疾病、計劃生育和優(yōu)學(xué)知識）健康知識。有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。

十二、門診醫(yī)師在保證療效的前提下采用合理的檢查和治療方法，避免過度醫(yī)療和大處方發(fā)生，減輕病人的經(jīng)濟負擔。

十三、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。

十四、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種診療常規(guī)、操作規(guī)范以及崗位責任制，并認真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。

十五、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。認真執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，遵守崗位職責。

十六、開展電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、診間預(yù)約等多種形式的預(yù)約方式，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，方便患者就醫(yī)。

十七、根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專業(yè)的傳染病門診。

門診預(yù)檢分診工作制度

一、在門診大廳入口處設(shè)立預(yù)檢分診臺。

二、大廳預(yù)檢分診人員做好預(yù)檢分診工作，經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)陪同病人到相應(yīng)的診室就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

三、分診處應(yīng)當采取標準防護措施，按照規(guī)范嚴格消毒，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定處理醫(yī)療廢物。

四、預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)等相關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)工作制度。

附：門診預(yù)檢分診流程

門診管理制度

一、門診部負責各門診、檢查科室的各項管理工作。

二、建立、健全和落實好本部門各項規(guī)章制度和工作流程。

三、定期檢查督導(dǎo)門診各科室規(guī)章制度和工作職責的執(zhí)行情況，加強信息反饋，提高服務(wù)質(zhì)量。

四、每日檢查開診情況，全面掌握各科門診醫(yī)療、護理及宣教工作的情況，負責組織檢查門診患者的就診情況，組織好各專業(yè)專家、專科門診，方便病人就醫(yī)。

五、做好門診環(huán)境和秩序管理工作，做到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。

六、對門診流量實時監(jiān)測，合理調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室的協(xié)調(diào)配合工作。

七、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項工作落實情況，進行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并及時向分管院長匯報，提出工作改進措施。

八、加強《預(yù)檢分診制度》的落實，督導(dǎo)落實《急危重患者優(yōu)先處置制度》、《計劃生育特殊家庭優(yōu)先》等優(yōu)惠政策落實，保障急診綠色通道暢通。

九、加強門診預(yù)約診療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)。總結(jié)分析預(yù)約診療服務(wù)中存在的問題，不斷提高門診患者預(yù)約診療比例。

十、加強門診日志管理，做好門診大事記記錄。

十一、做好導(dǎo)醫(yī)培訓(xùn)，有效指導(dǎo)患者就診，落實“首問負責制”。

十二、開展便民服務(wù)，不斷增加便民措施項目，組織好便民門診，督促檢查便民門診開診情況。

十三、總體規(guī)劃門診各科室布局，簡化就醫(yī)流程。

十四、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，做好門診患者滿意度調(diào)查，并進行分析、總結(jié)、改進，提高服務(wù)水平。

十五、領(lǐng)導(dǎo)和組織門診服務(wù)質(zhì)量的考評工作，定期召開門診工作會議，及時總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改，不斷提高。

專家、?？崎T診管理制度

一、參加專家門診工作的醫(yī)師應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上人員，專家門診排班經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科同意后，由門診部統(tǒng)一安排出診時間并予以公示。

二、參加專家、?？崎T診醫(yī)師必須按排班表準時出診，應(yīng)預(yù)先安排好其他工作，保證準時上崗，不得無故停診。如有特殊情況（如出差、開會、外出會診、休假等），由所在專業(yè)科室安排其他專家代為出診，并提前兩天報醫(yī)務(wù)科審核，審核同意后報門診部替換。預(yù)約掛號專家原則上不得變更出診時間。

三、專家門診排班必須相對固定，每期至少一個月以上，以保證病人診治的連續(xù)性。

四、參加專家、?？崎T診醫(yī)師必須嚴格遵守門診各項規(guī)章制度，廉潔行醫(yī)、衣著整潔、佩戴胸卡。

五、嚴格執(zhí)行首診負責制，對病人要認真診治，詳細詢問病史，耐心解釋。

六、必須認真填寫門診病歷、處方及門診日志等。對病情復(fù)雜需會診者，按有關(guān)會診制度執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。

七、參加專家門診人員應(yīng)負責指導(dǎo)門診年輕醫(yī)師并幫助其解決疑難問題。

八、經(jīng)專家、?？苾纱卧\斷不能確診者，必須及時啟動科間、全院及院外會診，以確保診療質(zhì)量。

九、對查實一個月內(nèi)連續(xù)二次被投訴或一個季度連續(xù)三次被投訴者，經(jīng)常不能保證專家門診時間及誤時、脫崗等情況者，將嚴格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

門診咨詢服務(wù)規(guī)定

為進一步推進醫(yī)院精神文明建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，糾正行業(yè)不正之風，樹立以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)的理念，我院特制定以下門診咨詢服務(wù)規(guī)定：

一、門診應(yīng)診時間： 24小時應(yīng)診（夜間到急診科）。星期六、星期日照常門診。

二、為方便病人尋醫(yī)問藥，門診設(shè)咨詢服務(wù)臺（以下稱導(dǎo)醫(yī)臺）及專家門診預(yù)約電話咨詢處。導(dǎo)醫(yī)臺實行流動導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，為行動不便的病人提供輪椅和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。

三、導(dǎo)醫(yī)做到有問必答，有難必行，使病人得到滿意的答復(fù)，并幫助病人分科就醫(yī)。

四、接待人員必須做好接診、會診、轉(zhuǎn)診、輔診、住院等各項服務(wù)，嚴禁推諉病人。

五、掛號處、收費處實行彈性上班時間，縮短病人掛號、交費、取藥等窗口排隊時間，提高工作效率。

六、特檢室、檢驗科、治療室安排特需病人檢查優(yōu)先（灌腸嬰幼兒優(yōu)先）。

七、嚴格自律，不收受紅包，不接受贈禮及吃請。嚴格執(zhí)行收費標準，嚴禁亂收費，多收費。

八、絕不使用過期、失效、變質(zhì)、偽劣藥品，杜絕藥品回扣。

九、文明禮貌服務(wù)，說話和氣，語言規(guī)范，視病人為親人。

預(yù)約診療工作制度

  一、門診部全面負責醫(yī)院預(yù)約診療的管理，并協(xié)調(diào)信息科、財務(wù)科密切配合持續(xù)改進預(yù)約診療工作。

  二、信息科負責預(yù)約診療系統(tǒng)的維護，保證預(yù)約診療各環(huán)節(jié)的有效銜接。

  三、收款室負責窗口現(xiàn)場掛號的受理，向患者提供基本的預(yù)約就診信息咨詢服務(wù)。

  四、門診部對中長期預(yù)約號源進行統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。

  五、主診醫(yī)師應(yīng)主動協(xié)助復(fù)診患者做好復(fù)診預(yù)約，通過醫(yī)師工作站向預(yù)約診療服務(wù)處提交復(fù)診患者信息。

  六、為保證醫(yī)院向社會公布各級醫(yī)師坐診安排的準確性和嚴肅性，門診排班不得隨意變動，出診醫(yī)師排班必須相對固定，以確保現(xiàn)場與預(yù)約就診準確率。確因特殊原因臨時性變動，應(yīng)嚴格按照有關(guān)制度，提前一天告知門診部，門診部對外發(fā)布門診調(diào)整信息，以便通知患者。

  七、門診部負責預(yù)約診療宣傳工作，印刷預(yù)約診療宣傳冊，更新網(wǎng)站及大廳預(yù)約信息。

  八、門診部每月對預(yù)約信息進行匯總分析，總結(jié)預(yù)約診療工作中存在的問題，及時提出改進措施并追蹤改進效果。

附：預(yù)約流程圖

預(yù)約就診流程圖

首問負責制

一、指醫(yī)院各部門、各科室所有工作人員，對病員或病員家屬（或其他辦事人等）的咨詢、意見、訴求，實行首問負責回答、協(xié)調(diào)、解決的制度。

二、要求最先受理病員或病員家屬（或其他辦事人等）咨詢、投訴的部門或個人，作為首問負責部門或個人，負責回答、協(xié)調(diào)、解決各類問題，或移交相關(guān)部門處理，追蹤處理結(jié)果，真正做到首問負責到底。

三、首問負責職責：

（一）對病員或病員家屬（或其他辦事人等）咨詢、辦理、投訴等問題，無論是否屬于本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的事情，首問部門或個人都必須主動熱情接待，不得以任何借口推諉、搪塞、冷漠拒絕病員或病員家屬（或其他辦事人等）。

（二）凡病員或病員家屬（或其他辦事人等）咨詢、辦理、投訴的問題屬于本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的事情，首問部門或個人能立即答復(fù)、辦理的，必須當場答復(fù)、辦理，并一次性告知有關(guān)事項，做好解釋工作，必要時留文字記錄（雙方簽字）。

（三）如由于客觀原因不能當場答復(fù)，或不屬于本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的問題，應(yīng)做到：

1、立即移交至相關(guān)部門或個人辦理，并追蹤處理結(jié)果。

2、移交其他部門或個人時，需首問部門或個人負責進行引領(lǐng)，引導(dǎo)病員或病員家屬（或其他辦事人等）及時到達正確地點，并與相關(guān)部門或個人進行信息交接后，方可離開。

3、首問負責部門或個人，應(yīng)遵循逐級移交的程序，根據(jù)事件分型，移交至相關(guān)部門或個人。

4、夜間或節(jié)假日，由總值班負責處理，必要時電話請示相關(guān)部門或個人。

5、首問部門或個人在接待病員或病員家屬（或其他辦事人等）時，必須做到熱情大方，文明用語，處處為病員或病員家屬（或其他辦事人等）提供方便的服務(wù)意識。

急診工作制度

一、急診科全年24小時開診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責制和各項工作制度。掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，嚴格履行各級人員職責。

二、急診患者就診時，值班護士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、呼吸、血壓等），登記姓名、性別、年齡、住址（單位）、來院準確時間（分鐘）（單位）等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，立即接診患者，進行處理。

三、急診科各類搶救藥品、器械設(shè)備要100%處于正常使用狀態(tài)，由專人維護與管理，放置固定位置，定期檢查消毒，及時補充更新搶救藥品、搶救器械，保證搶救需要。

四、從事急診工作的醫(yī)務(wù)人員，對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確地進行救治，嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待生命體征穩(wěn)定后護送至病房。對需立即進行急癥手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好相應(yīng)術(shù)前準備后及時送手術(shù)室進行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)與病房或手術(shù)醫(yī)師做好交接班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、危、重癥患者。

五、由急診醫(yī)師決定急診患者是否需住院或留觀，特殊情況可請示上級醫(yī)師。急診患者如收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士根據(jù)醫(yī)囑對急診患者密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。患者在急診科留觀時間一般不超過72小時。

六、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部。凡涉及糾紛的患者，在積極救治的同時，要及時向醫(yī)患辦報告。

七、各相關(guān)部門應(yīng)積極配合急診工作，檢驗、影像、超聲、藥劑、等（7×24小時）科室提供服務(wù)。 

急診預(yù)檢分診工作制度

一、急診科預(yù)檢分診必須由熟悉業(yè)務(wù)知識、責任心強、臨床經(jīng)驗豐富、服務(wù)態(tài)度好的護士擔任。

二、預(yù)檢護士必須堅守崗位，不得擅自離崗，如有事離開時必須由能力相當?shù)淖o士替代。

三、預(yù)檢護士應(yīng)主動熱情接待每一位前來就診的患者，簡要了解病情，并進行生命體征測定（T、P、R、BP），根據(jù)病情確定就診科室，辦理手續(xù)，并通知急診值班醫(yī)師。

四、對危重病患者應(yīng)先通知值班醫(yī)師作緊急處理，然后辦掛號手續(xù)。

五、注意傳染病的預(yù)檢，做好傳染病登記工作。

六、多發(fā)傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應(yīng)由病情最危重的科室首先負責診治，其他科室密切配合。

八、遇突發(fā)事件、大批患者來院應(yīng)立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，科領(lǐng)導(dǎo)視情況報告醫(yī)務(wù)科或總值班，以便領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、組織搶救。有涉及法律問題的應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科報告。

九、預(yù)檢護士做好急診患者信息登記工作，應(yīng)準確記錄患者到達時間（分鐘）、患者送入病區(qū)時間（分鐘）。

十、在預(yù)檢分診過程中遇有困難時，及時向護士長匯報，或與有關(guān)醫(yī)師共同商議解決，以提高預(yù)檢分診質(zhì)量。

會診制度

一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診，會診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。

二、急診會診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本?？扑匦璧膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。會診醫(yī)師應(yīng)認真書寫會診記錄，會診時間應(yīng)具體到分。會診時，申請醫(yī)師應(yīng)為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

三、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

四、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到?？茩z查會診。

五、全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

六、院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結(jié)，認真組織實施。

八、門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診（辦公室）部負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學(xué)科門診會診。

醫(yī)師會診管理規(guī)定

為進一步規(guī)范我院醫(yī)師外出會診、邀請上級醫(yī)院專家會診及院內(nèi)會診，促進醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便患者醫(yī)療，保護患者、醫(yī)師、醫(yī)院的合法權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)健委令第42號《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定本規(guī)定。

一、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定

（一）各級醫(yī)師必須認真學(xué)習(xí)、執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，進一步增強法治意識。

（二）我院醫(yī)師外出會診，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準同意，不得擅自外出會診。

日常會診必須先由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（門）向我院醫(yī)務(wù)科或被邀科室發(fā)出書面會診邀請函。醫(yī)務(wù)科接到會診申請后，根據(jù)所要求的專業(yè)范圍，通知相關(guān)專業(yè)科室主任?？剖抑魅卧诓挥绊懕究剖艺９ぷ骱歪t(yī)療安全的前提下，及時安排邀請醫(yī)療機構(gòu)所指定的且具有相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)師外出會診，或由醫(yī)務(wù)科直接指派指定的醫(yī)師會診，特殊情況下由科室主任安排其他具有相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)師會診?？剖?、個人接到邀請會診邀請函的，應(yīng)先由科室主任簽字，被邀者持邀請函到醫(yī)務(wù)科登記備案，辦理會診手續(xù)后方可外出會診。各科室正、副科主任不得同時外出會診。

急診會診，用電話提出會診邀請的，會診醫(yī)師會診結(jié)束后，將補辦的書面邀請函（加蓋醫(yī)務(wù)科門公章）帶回醫(yī)院，在返回本單位2個工作日內(nèi)交醫(yī)務(wù)科存檔，補辦手續(xù)，并及時將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責人和醫(yī)務(wù)科。受上級衛(wèi)生行政部門調(diào)遣開展診療活動、緊急醫(yī)療會診和搶救任務(wù)的，接到命令后可電話報告醫(yī)務(wù)科，待完成任務(wù)后 2個工作日內(nèi)應(yīng)到醫(yī)務(wù)科補辦手續(xù)。

夜間、非工作日發(fā)生的急會診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務(wù)科的職責，聯(lián)系科主任；相關(guān)的書面手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室在此后的正常工作日補辦。

其他形式的外出會診皆為私自外出會診（坐診），屬非法行醫(yī)行為。

（三）本院不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)當由醫(yī)務(wù)科或總值班及時告知邀請醫(yī)院。

（四）邀請醫(yī)院必須具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件，給予會診安全保障，所請會診內(nèi)容不超出本院診療項目。

（五）承擔外出會診任務(wù)的醫(yī)師必須具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)（含副高級）、本專業(yè)技術(shù)水平較高、作風正派。特殊情況需科主任及醫(yī)務(wù)科同意后副高級以下人員方可外出會診。外出會診只允許從事在本人執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動，會診內(nèi)容必須與在我院所從事的專業(yè)相一致。會診醫(yī)師應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)院，并終止會診，同時向上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科匯報；否則因會診引起的糾紛、事故和其他不良后果責任自負。

（六）醫(yī)師在外出會診時可按規(guī)定收取邀請醫(yī)療機構(gòu)支付的合理的勞動報酬，不得收受或牟取患者及其家屬的錢物及其他不正當利益。

工作時間會診其報酬分配為個人:科室＝7:3；非工作時間會診其費用分配為個人:科室＝8:2；否則多余的收入為非法所得，按應(yīng)上交數(shù)的10倍罰款。

（七）由醫(yī)院派出的會診活動屬公務(wù)活動；由科室派出未經(jīng)醫(yī)院批準的，屬科室行為，出現(xiàn)一切不良后果由科室承擔；未經(jīng)科室或醫(yī)院批準的私自外出會診（坐診），所發(fā)生一切不良后果全部由個人負責，醫(yī)院不負任何責任。

（八）由醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《關(guān)于實行不良執(zhí)業(yè)行為記分的規(guī)定》和醫(yī)師年度考核相結(jié)合。

（九）私自外出會診（坐診），視情節(jié)輕重，分別給予警告并記入醫(yī)師考核檔案、暫停診療活動1～3個月并扣發(fā)1～3個月的崗位績效工資、年度考核不合格等處罰；經(jīng)教育仍不改正的，給予待崗處理和其他行政處分或者紀律處分?？剖夜芾聿簧?，出現(xiàn)1人次醫(yī)師擅自外出會診者，扣當事人所在科室當月質(zhì)量分5～10分，扣當事人所在科室主任當月的崗位津貼。在會診中存在其他違紀、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門將依法給予行政或紀律處分，觸犯各項法律法規(guī)的按法律法規(guī)處理。

（十）醫(yī)務(wù)科、人事科、紀檢定期不定期與各邀請醫(yī)院聯(lián)絡(luò)或走訪，了解有關(guān)會診情況。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)會診過程中違紀違規(guī)和未經(jīng)批準擅自外出會診者，按有關(guān)規(guī)定處罰。

二、邀請上級專家會診管理規(guī)定

（一）根據(jù)患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請上級專家會診時，經(jīng)治科室應(yīng)向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者或親屬同意并簽字。

（二）邀請外院專家會診時，有邀請科室填寫《院外專家會診申請單》一式兩份報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科及分管院長同意后由醫(yī)務(wù)科填寫《院外專家會診邀請函》，發(fā)至受邀請醫(yī)院。緊急情況下，科室可用電話或者電子郵件等方式向上級醫(yī)院提出會診邀請，在會診完成2個工作日內(nèi)，申請科室到醫(yī)務(wù)科補辦書面材料，傳真或郵寄給受邀醫(yī)院。

（三）上級會診醫(yī)師所提出的治療方案（手術(shù)方案）是指導(dǎo)意見，必須首先征得我院主管醫(yī)師同意后，再向病人及其家屬講明治療方案，病人及其家屬同意后方可實施。

（四）上級專家來院會診時要充分發(fā)揮專家的特長，積極開展專題講座、座談討論等不同形式的學(xué)術(shù)交流，會診、學(xué)術(shù)交流時本科室相關(guān)人員應(yīng)盡量參加，同時可邀請其他科室相關(guān)人員參加，以不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

三、科室間的會診

（一）急癥會診

1、急診病人因病情涉及其他?？品秶蜃≡翰∪瞬∏閻夯?、出現(xiàn)緊急情況需要其他科室協(xié)助處理時，值班醫(yī)師應(yīng)及時邀請有關(guān)科室會診，以免失去搶救時機。

2、急癥會診可電話通知相關(guān)科室，被邀人員應(yīng)隨叫隨到（10分鐘內(nèi)到達）。被邀科室首先接到電話者為第一責任科室和第一責任人，不得以任何理由推諉或拒絕（必要時邀請科室可記錄電話通知時間和接聽電話人員姓名），否則一經(jīng)核實，按違反首診負責制處理，因其原因造成不良后果者，第一責任科室和責任人負全責。

3、會診前應(yīng)邀請科室應(yīng)將急診病歷或急會診申請單書寫完整，寫明會診目的。會診時值班醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師并當面陳述病情。

4、會診后，會診醫(yī)師必須將病情、診斷及治療意見寫在急診病歷或會診單上，在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。若為疑難病例，會診醫(yī)師應(yīng)報告本科室上級醫(yī)師。

5、嚴禁會診醫(yī)師未看病人而進行電話會診，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人崗位績效工資500元，扣當事人所在科室績效工資1000元，造成不良后果者，當事人及其所在科室負全部責任。

6、各科室嚴格執(zhí)行聽、值班制度和三級醫(yī)師負責制。值班人員接到會診邀請通知（電話或書面通知）后，必須按規(guī)定時間內(nèi)到達會診地點，確因工作需要不能執(zhí)行會診任務(wù)的，應(yīng)啟動三級聽班制度，及時聯(lián)系聽班醫(yī)師，因聽班醫(yī)師不在而延誤會診造成不良后果的，由聽班醫(yī)師負主要責任；若值班醫(yī)師聯(lián)系不到聽班醫(yī)生，作為責任人應(yīng)向科主任匯報，聽取處理意見；若值班人員既不到場會診，又不聯(lián)系聽班醫(yī)師而造成不良后果的，由值班醫(yī)師負全責。以上兩種情形分別扣責任科室績效工資2000元、責任人績效工資500～1000元，由此造成不良后果者，當事科室負全責。

（二）普通科間會診

1、由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認真填寫會診單，詳細介紹患者病史及診治情況，提出會診要求，并及時送達被邀科室。

2、應(yīng)邀會診應(yīng)在接到通知的當日內(nèi)完成，最長不得超過24小時。

3、為保證會診質(zhì)量，應(yīng)邀科室應(yīng)指派有經(jīng)驗的中級及中級職稱以上?？漆t(yī)師參加，會診醫(yī)師應(yīng)對會診患者進行詳細的病史詢問和查體，并結(jié)合有關(guān)檢查資料進行綜合分析，明確提出會診意見，并仔細記錄，不得馬虎應(yīng)付。如病情復(fù)雜,會診醫(yī)師應(yīng)及時向本專業(yè)上級醫(yī)師或科主任匯報，共同制訂會診處理意見。嚴禁會診醫(yī)師不看病人電話會診，違者扣當事人崗位績效工資500元，扣當事人所在科室績效工資1000元，造成不良后果者，當事人及其所在科室負全部責任。

4、申請會診科室的申請醫(yī)師應(yīng)在當日病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。通過會診確需轉(zhuǎn)科治療的，申請會診科室不得拒轉(zhuǎn)，否則此病人在本科室發(fā)生的所有費用不參加績效考核，發(fā)生不良后果者，其科室負全責；擬轉(zhuǎn)入科室不得拒收，否則扣當事科室當月醫(yī)療質(zhì)量分5分，造成不良后果者，當事科室負全責。

6、需聯(lián)合手術(shù)時（除急癥外），應(yīng)提前兩天通知應(yīng)邀科室，以便做好相關(guān)準備。

（三）院內(nèi)多學(xué)科會診

1、遇疑難病例需全院多科室同時會診討論，由科主任提出申請，填寫《院內(nèi)多學(xué)科會診申請單》報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，確定會診時間并做好會診前的準備，通知有關(guān)科室人員參加。

2、會診一般由申請科室主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科可安排管理人員參加。

3、會診時，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。會診醫(yī)師要對患者進行詳細的病史詢問和查體，并結(jié)合有關(guān)檢查資料進行綜合分析，明確提出會診意見。

4、主持人要進行小結(jié)，對會診意見認真組織實施。

四、以上規(guī)定自印發(fā)之日起執(zhí)行，與以往有關(guān)規(guī)定相悖之處以此文為準，解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)科。

附件：醫(yī)師外出會診流程

備注：

1.     各科室正、副科主任不得同時外出會診。

2.     急診會診，用電話提出會診邀請的，會診醫(yī)師會診結(jié)束后，將補辦的書面邀請函（加蓋醫(yī)務(wù)科公章）帶回醫(yī)院，在返回本單位2個工作日內(nèi)交醫(yī)務(wù)科存檔，補辦手續(xù)，并及時將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責人和醫(yī)務(wù)科。

受上級衛(wèi)生行政部門調(diào)遣開展診療活動、緊急醫(yī)療會診和搶救任務(wù)的，接到命令

急診會診制度

急診醫(yī)療是整個醫(yī)療工作的重要組成部分,有其特殊性和重要性，其工作的優(yōu)劣在短時間內(nèi)直接影響著病人的生存質(zhì)量和生命安全。急診會診制度是保證疑難危重病人及時診斷治療的重要制度。要求會診人員在短時間內(nèi)到達會診現(xiàn)場，因此，要求有關(guān)人員必須做到以下幾點：

一、急診值班醫(yī)生接診危重病人需立即組織搶救，必要時報告上級醫(yī)師，由上級醫(yī)師主持搶救工作。

二、急診值班醫(yī)師根據(jù)病人病情需要請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診時，做好急診病歷書寫及有關(guān)檢查、化驗的準備，電話通知有關(guān)專業(yè)會診醫(yī)師前來會診。

三、會診醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上人員。

四、危重病人搶救，會診醫(yī)師接到電話通知后5分鐘內(nèi)到達，一般急診病人會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達，記錄會診時間并簽字。

五、會診者必須認真查看病人及相關(guān)資料，提出會診意見，同急診值班醫(yī)師交流，做出及時有效處理，必要時共同搶救病人，并及時書寫會診記錄。

六、會診醫(yī)師根據(jù)病情需要提出進一步檢查化驗時，不能開具影響搶救、出報告結(jié)果時間較長的檢查和化驗。

七、對違反以上規(guī)定醫(yī)院將根據(jù)情況對責任者作出相應(yīng)處理。  

急診留觀制度

一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)囑，方可留觀察室進行觀察。留觀時間原則上不超過72小時。

二、辦理留觀時應(yīng)提供患者真實姓名、年齡、性別、費用類別（醫(yī)保、自費），及時交納費用。醫(yī)?；颊邍栏衤男嗅t(yī)保相應(yīng)流程。

三、急診值班醫(yī)師和護士嚴密觀察患者病情、及時治療，按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況應(yīng)書面記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，隨時查看危重患者，及時修訂診療計劃，按規(guī)定格式及時限書寫病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經(jīng)過等，必要時請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診。急診科值班護士應(yīng)主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。 

四、值班醫(yī)師詳細了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關(guān)知情同意書或于病歷中簽字確認。

五、嚴格執(zhí)行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細、認真。

六、若病情需要轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療時，按轉(zhuǎn)科制度及流程進行。

急診科首診醫(yī)師負責制

一、一般急診患者，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，認真進行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時規(guī)范書寫急診門診病歷，決定病人（走）去向。如非本科室專業(yè)疾病，由急診科護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師會診。

二、就診的急、危、重癥患者，急診醫(yī)師應(yīng)立即進行救治，如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)先對患者進行搶救，并立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，急診醫(yī)師向其介紹病情及搶救措施后，由相關(guān)科室醫(yī)師以首診醫(yī)師的責任心負責救治。

三、對于大批傷病員，需其他科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先進行必要的處理，同時報告科主任，并報告醫(yī)務(wù)科，同時啟動突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，立即調(diào)集各有關(guān)科室人員共同進行會診和治療，首診醫(yī)師負責做好就診病人的登記。

四、對于涉及多專業(yè)的復(fù)雜病例，首診醫(yī)師先進行救治，完成病歷，做好必要的檢查，負責通知相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師進行會診，如需全院會診，及時報告值班主任或科主任，由醫(yī)務(wù)科組織專家會診，首診醫(yī)師負責做好相關(guān)記錄，執(zhí)行會診意見。

五、凡系決定收入院、轉(zhuǎn)科或做各種檢查的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情安排醫(yī)護人員護送。

六、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，并當面交接清楚病情及處理后方可離去。

急診科管理制度

一、急診科是醫(yī)院醫(yī)療前沿和面對患者的重要窗口，它的狀況標志著本院的醫(yī)療預(yù)防水平。急診科醫(yī)務(wù)人員必須具有高度的責任感和事業(yè)心，主動熱情、及時迅速、力求準確無誤的處理每一位急診患者。

二、急診科值班醫(yī)師資質(zhì)應(yīng)符合醫(yī)院規(guī)定：由三年以上臨床工作經(jīng)驗的本院醫(yī)師擔任，具備獨立處理常見急診病癥的基本能力，必須服從急診科的統(tǒng)一管理。急診科值班人員與排班表上要一致且固定。排班本保留2年以上備查。

三、急診科必備的急救設(shè)備(如供氧設(shè)施、搶救車、呼吸機、吸引器、除顫器、心電監(jiān)護儀、洗胃機)及藥品配備齊全，每日查對，使之處于完好備用狀態(tài)，保證正常使用，擺放合理。急診科的急救器材、設(shè)備和藥品等一律不得外借。

四、加強急診科醫(yī)護人員三基三嚴培訓(xùn)，定期和不定期進行操作技能培訓(xùn)，使其熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技能及呼吸機、除顫器、洗胃機等設(shè)備的使用，達到急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求。

五、凡遇有下列情況急救時，急診值班醫(yī)師應(yīng)向急診科主任匯報，并逐級上報（門診部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）報告：

（一）接診突發(fā)事件患者、中毒或傳染病患者；

（二）重大搶救，需前往現(xiàn)場實施；

（三）被搶救的患者為高級干部、英雄模范人物、社會知名人士等；

（四）有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；

（五）經(jīng)費不足但需要立即搶救、住院或手術(shù)的患者。

六、急診科工作人員衣著要整潔、規(guī)范，必須堅守崗位，嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)護之間、各科室之間要團結(jié)一致、密切配合、相互支援。凡因病情復(fù)雜要多科會診病人，各科醫(yī)師主動協(xié)商、積極處理，發(fā)出會診邀請后必須在10分鐘內(nèi)到位。急診科有權(quán)指定患者歸屬科室，嚴防互相推諉，延誤治療。

七、急診科設(shè)有若干觀察床，病人由急診醫(yī)護人員負責診治，醫(yī)師要寫好病歷、開好醫(yī)囑、密切觀察病人病情變化，及時有效地采取診治措施。各級護理人員要嚴格執(zhí)行工作職責，隨時密切配合搶救工作，做好急救后勤供應(yīng)，做到用者即有、有者能用，使工作忙而不亂，緊張而有序，嚴防差錯事故的發(fā)生。不能明確診斷者，及時組織有關(guān)科室會診，不得延誤。   

急診“綠色通道”管理制度

一、管理范疇

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合征、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。

（六）與我院簽訂“綠色通道”診療協(xié)議的單位。

 二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。

（二）全程陪護，優(yōu)先處置。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救

1、患者到達急診科，急診科接診護士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，保持呼吸道通暢，給予吸氧、生命體征監(jiān)護、建立靜脈通道，通知醫(yī)師診治病人，建立患者急診病歷。

2、首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達搶救醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等，需下達?？茣\醫(yī)囑的立即下達并執(zhí)行。

3、?？漆t(yī)師在到達急診科進行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，專科醫(yī)師應(yīng)對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明?？铺幚硪庖?。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由?？漆t(yī)師負責將患者轉(zhuǎn)送到指定場所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。

4、經(jīng)急診科醫(yī)師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，參照我院《急癥手術(shù)管理制度》規(guī)定施行。

5、多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能科室負責人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責組織搶救。會診記錄由（急診科）會診醫(yī)師完成，符合進入ICU標準的患者應(yīng)收入ICU。

6、所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運必須在醫(yī)師的監(jiān)護下進行。

（二）門診搶救綠色通道

1、門診發(fā)現(xiàn)需要搶救患者，由接診醫(yī)師和急診護士負責現(xiàn)場搶救，組織?？漆t(yī)師進行會診，如診斷明確，可由專科醫(yī)師接診，決定進一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫(yī)師繼續(xù)搶救，情況允許后護送至急診科。

2、接診醫(yī)師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進行交接。

四、急診綠色通道的要求

（一）進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。

（二）在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。

（三）進入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限

1、患者到達醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭或臨時報告）。

2、超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。

3、檢驗科接收到標本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶、膽堿酯酶等，可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，配血申請30分鐘內(nèi)完成。

4、嚴格執(zhí)行危急值報告制度

（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。

（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書》。

（七）進入急診綠色通道的患者接受救治時在各科室發(fā)生的所有費用，均由急診科工作人員記錄在專用的“綠色通道患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報院領(lǐng)導(dǎo)。

（八）與我院簽訂“綠色通道”診療協(xié)議的單位費危重患者，僅執(zhí)行先診療后結(jié)算的便捷模式。

五、凡是通過急診綠色通道住院的病人，若在急診科欠費，由急診科告知，收治科室負責督促完成欠費補交，以便取回有關(guān)檢查報告；如果病人未住院，欠費由急診科室督促患者補交。

急診病人病情分級管理制度

急診分診是用科學(xué)的方法對病人的病情作出簡短的臨床評價，然后依據(jù)病人病情的輕重緩急安排優(yōu)先順序，合理分配醫(yī)療資源。我院根據(jù)急診工作實際情況，制定急診病人分級標準，以便進行急診病人分診。

一、分級依據(jù)

（一）急診病人病情的嚴重程度：

決定病人就診及處置的優(yōu)先次序。

（二）急診病人占用急診醫(yī)療資源多少：

急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時間去合適的區(qū)域獲得恰當?shù)脑\療。

二、分級原則

根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，共分為四級：

（一）一級：瀕危病人

病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。

臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人、無呼吸/無脈搏病人、急性意識障礙病人、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重的心律失常，嚴重的呼吸困難，重度創(chuàng)傷、大出血以及各種其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人。這類病人應(yīng)立即送入急診搶救室。

（二）二級：危重病人 

病情有可能在短時間內(nèi)進展至一級，或可能導(dǎo)致嚴重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給予病人相應(yīng)處置及治療。

病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為一級，如急性意識模糊/定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等。嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護設(shè)備并給予相應(yīng)處置。

（三）三級：急癥病人

病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。

（四）四級：非急癥病人

病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要急診醫(yī)療資源小于1個的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)一級，定為三級。

三、分級分區(qū)管理

根據(jù)病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，將急診科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”，將病人的病情分為“四級”，簡稱“三區(qū)四級”分類。

（一）分區(qū)

從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域：A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)。

1、A區(qū)（紅區(qū)）：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于一級和二級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。

2、B區(qū)（黃區(qū)）：密切觀察診療區(qū)，適用于三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入A區(qū)。

3、C區(qū)（綠區(qū)）：即四級病人診療區(qū)。

（二）根據(jù)分級進行分診管理

預(yù)檢工作每天由兩名具有預(yù)檢資質(zhì)的護士完成。當病人到達急診預(yù)檢臺時，護士傾聽主訴，詢問病史、既往病史，快速查體以及測量生命體征（對于病情允許者），并進行相關(guān)的評分，如CRAMS評分，再根據(jù)分級標準結(jié)合分診程序?qū)λ械募痹\病人進行分診管理。

根據(jù)病人病情定級，安排不同的急診區(qū)域，急危癥的病人即定位一級（A區(qū)），被立即安置在搶救室；二級以及部分三級的病人將被安置在重癥監(jiān)護觀察室（B區(qū)），進行必要的應(yīng)急處理或嚴密監(jiān)護，部分三級或四級病人安置在診療室（C區(qū)）按序就診，并在就診期間給予定時病情評估，一旦發(fā)現(xiàn)其病情有惡化的趨勢立即升級，轉(zhuǎn)入搶救室/監(jiān)護觀察室進一步治療；部分輕癥的四級病人在候診區(qū)等候。

急診病人與ICU、手術(shù)室、病房的交接制度

一、凡一般急診病人需住院進行治療時，由陪檢人員協(xié)助家屬辦理住院手續(xù)后再轉(zhuǎn)運病人；凡急診危重病人需入ICU、手術(shù)室或相關(guān)病房治療時，均需由急診值班醫(yī)師陪同轉(zhuǎn)運。

二、凡急診危重病人符合條件進入“急診綠色通道”時，急診醫(yī)護人員要電話通知電梯及ICU、手術(shù)室或相關(guān)病房，并攜帶搶救設(shè)備及藥品，共同轉(zhuǎn)運。

三、凡經(jīng)急診科轉(zhuǎn)至ICU、手術(shù)室或相關(guān)病房的病人，無論是一般病人還是危重病人，由急診科電話告知相關(guān)科室做好接診準備，并由急診醫(yī)護人員護送。

四、到達相關(guān)科室后急診醫(yī)護人員均應(yīng)與科室值班的醫(yī)護人員詳細交接如下內(nèi)容：來診原因、時間、病情、目前診斷、相關(guān)用藥及處置、各種輔助檢查結(jié)果、各種導(dǎo)管及病人安全等。

五、交接完畢后，雙方應(yīng)在急診病人轉(zhuǎn)運交接本上簽名并注明時間后，急診醫(yī)護人員方可離開。

六、急診“三無”病人需住院治療時，應(yīng)由急診醫(yī)師通知總值班，并電話告知住院科室值班人員，由陪檢人員協(xié)助辦理住院手續(xù)后再轉(zhuǎn)運病人，必要時由急診醫(yī)護人員護送，雙方辦理轉(zhuǎn)送交接手續(xù)。

附件：急診病人與ICU、手術(shù)室、病房交接流程

急危重病人搶救制度

（一）急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

（二）對于急危重患者應(yīng)立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關(guān)手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。

（三）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（四）搶救由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或支持急危重患者的搶救，不受其職業(yè)范圍限制。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

（五）按照具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。

（六）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

（七）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

（八）搶救結(jié)束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄詳細書寫在病歷中，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應(yīng)精確到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)該審核并簽字。

（九）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

院前急救管理制度

一、目的

院前急救設(shè)施齊全，人員配備合理，利于院前急救患者的救治，提高救護質(zhì)量。

二、適用范圍

一般情況下的院前急救過程控制（不包括災(zāi)害事故急救）。

三、職責

（一）由急診科主任、護士長負責督促配置救護車上院前急救所需的設(shè)施及藥品。

（二）由醫(yī)務(wù)科、護理部和急診科主任、護士長負責配置救護工作所需的醫(yī)生、護士、司機、擔架員 。

（三）急診科護士長、值班護士認真做好院前急救的準備工作，急救箱及常用急救器材完好率必須保證達到100%。

（四）由出診醫(yī)護人員實施院前急救工作，并做好記錄。

（五）救護車司機要熟悉本區(qū)交通情況，保持車況良好，做好車輛的維護、保養(yǎng)和年審 ，保持車內(nèi)衛(wèi)生良好。

四、工作程序

（一）救護車設(shè)施策劃及配置：

按臨沂市120指揮中心規(guī)定的救護車設(shè)施要求配置所需設(shè)施及通訊器材，由急診科主任、護士長負責申請、領(lǐng)用。

（二）值班人員準時交接班，熟悉了解上一班的救護情況，堅守崗位，認真作好院前急救的準備工作。

（三）接警員接到呼救電話后，詳細記錄時間、地點、求救大致原因、病人數(shù)量，并立即通知出診醫(yī)師、護士、司機、擔架員在規(guī)定時間內(nèi)（白天3分鐘內(nèi)，夜間5分鐘內(nèi)）出診，任何人不得拒絕出車。有關(guān)救護車的工作程序詳見《救護車管理制度》。

五、院前急救內(nèi)容：

出診醫(yī)生到達急救現(xiàn)場時，對患者應(yīng)有高度負責精神，應(yīng)立即檢查患者，評估病情，動作迅速，處理果斷，根據(jù)病人情況可就地搶救，待病情穩(wěn)定后再送回醫(yī)院進一步搶救，轉(zhuǎn)送過程應(yīng)密切觀察生命體征變化。如有2個以上的重傷者，應(yīng)迅速報告科主任請求增援。

（一）現(xiàn)場急救：目的在于挽救和維持基本生命，減輕途中痛苦和并發(fā)癥，強調(diào)對癥治療。

1、維持呼吸系統(tǒng)功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸興奮劑，人工呼吸 ，植入人工氣道等）。

2、維持循環(huán)系統(tǒng)功能（包括胸外心臟按壓、心電監(jiān)護、除顫、體外起搏器的使用，有生命危險的心律失常的藥物治療等）。

3、維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（急性腦血管病的處理，預(yù)防治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制癲癇等）。

4、急性中毒、意外事故處理。

5、腦、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外傷的止血、包扎、固定、搬運。

6、止痛、止吐、止喘、止血等對癥處理。

（二）途中救護：

1、合理轉(zhuǎn)運分流患者，但對轉(zhuǎn)運傷病員要求快速安全。

2、為避免突然剎車時造成車內(nèi)傷病員和醫(yī)護人員受傷，患者的擔架應(yīng)該很好固定， 醫(yī)護人員和陪護人員應(yīng)該使用安全帶或抓牢扶手，患者在車內(nèi)應(yīng)根據(jù)病情采取坐位、平臥位 或頭低足高位。

3、四肢骨折的患者，給予外固定防止顛簸；脊柱骨折的患者臥硬板，以防止脊髓損傷；昏迷嘔吐病人，將頭側(cè)向一邊，避免嘔吐時誤吸或窒息；疑有頸椎骨折的病人，以頸領(lǐng)固定之，避免加重或造成高位截癱。

4、出診醫(yī)生到達急救現(xiàn)場后，如判斷患者已死亡（有現(xiàn)場心電圖檢查），應(yīng)詳細詢問患者家屬或在場人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員并讓其簽字確認。

5、醫(yī)護人員實施院前急救時要聽從市120指揮中心、交警、公安人員的調(diào)度安排，保護有法律糾紛的現(xiàn)場。

6、出診醫(yī)護人員詳細填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診科后作詳細交接，完成院前急救任務(wù)后向市120指揮中心報告，返回后及時檢查、補充搶救藥物和更換物品等工作。

搶救室工作制度

一、搶救室專為搶救病人設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，均處于完好備用狀態(tài)，不準任意挪用或外借。

三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

四、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

六、每周須徹底清掃、消毒一次，空氣消毒每天不少于1次。室內(nèi)禁止吸煙。

七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。

八、每次搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。

院前急救與院內(nèi)急診銜接制度

一、院前急救醫(yī)護人員接診病人后，做最初急救處置。途中密切觀察傷病員病情變化，隨時進行處理。

二、轉(zhuǎn)運途中電話聯(lián)系醫(yī)院急診科,做簡要病情介紹。

三、急診科接到電話后根據(jù)病情做好相應(yīng)接診準備。

四、急救車到達醫(yī)院急診科門口時，院內(nèi)急救人員推擔架車迎接病人。院前急救醫(yī)護人員協(xié)助將病人抬至擔架車上，送入急診搶救室或診室。

五、診室或搶救室值班護士迎接安置病人，進行生命體征監(jiān)測、吸氧等必要措施。 

六、急診科值班醫(yī)師接診病人,院前急救醫(yī)師向急診值班醫(yī)師交接病人病情及院前處置情況，請急診值班醫(yī)師在院前急救病歷病情交接欄簽字。

七、院前急救護士向值班護士交接轉(zhuǎn)運途中所用藥品及所帶輸液情況,在交接記錄本上簽字。

八、急診值班醫(yī)護人員立即對病人進行進一步診治。

九、交接完畢后,院前急救醫(yī)護人員補充途中所用藥品、耗材，返回待命。

十、病情危重需緊急手術(shù)者，院前急救醫(yī)護人員電話通知急救分中心值班主任及院內(nèi)相關(guān)科室，急救分中心值班主任立即開通綠色通道。相關(guān)科室醫(yī)護人員在手術(shù)室待命，準備急診手術(shù)。院前急救醫(yī)護人員將傷病員直接送入手術(shù)室,與接診人員進行病情交接，值班醫(yī)師進行急診手術(shù)。

附：院前急救與院內(nèi)急診銜接流程

病歷書寫管理制度

一、 門（急）診病歷書寫的基本要求：

（一）門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者每次就診時及時完成，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，要簡明扼要。

（二） 門診手冊封面內(nèi)容如患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址等項目由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括封面的藥物過敏史）、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療、處理意見、向患者交待的注意事項及知情同意等情況均需記載于病歷上，由接診醫(yī)師書寫并簽全名。

（三）書寫病歷應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

（四） 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

（五） 每次診察均應(yīng)填寫日期，急危重癥患者記錄到分鐘，時間按24小時制。

（六）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（七） 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（八） 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫入院信息，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（九）法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。

（十）重要的溝通或交代事項又有記錄，并征得患者后親屬簽字。

二、住院病歷書寫的基本要求：

（一） 醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員完成，并簽全名，清晰易辨認。

（二） 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

（三）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣。

（四）病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（五）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（六）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（七）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

（八）病歷應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

（九）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。

（十）病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼。

（十一）各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。

（十二）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定監(jiān)護人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定監(jiān)護人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄；患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤報告制度

一、醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤的定義（來源于國家2016年度醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查）

醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤是指：

1、是指在醫(yī)院內(nèi)被其工作人員主動發(fā)現(xiàn)的，患者在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的（除患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全（不良）現(xiàn)象或事件），可能是需及時處置的、或是無需處置的，或是尚未形成事實的隱患，但都可通過醫(yī)院進行持續(xù)改進活動而減少發(fā)生的。

    2、是指醫(yī)院患者診療過程中發(fā)生意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險的事件/錯誤。

    3、是指除屬于國家法律法規(guī)已明文規(guī)定醫(yī)院應(yīng)當署名通報事件之外的事件/錯誤。    

二、目的

為達到醫(yī)院管理提出的“病人十大安全目標”，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤的要求，特制定本制度。規(guī)范醫(yī)療安全不良事件/錯誤主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

三、   醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤的范圍和等級劃分

（一）醫(yī)院應(yīng)該主動上報的事件：見表1。

表1：醫(yī)院應(yīng)該主動上報的事件（5）

注釋：給患者造成損害的輕重程度的代碼含義。

A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件隱患

B級：不良事件發(fā)生但未累及患者

C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害

D級：不良事件累及到患者需要進行監(jiān)測以確?；颊卟槐粋?，或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生

E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預(yù)

F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間

G級：不良事件造成患者永久性傷害（不需要挽救生命的治療搶救）

H級：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者處于需要持續(xù)治療挽救生命的治療之中

I級：不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡

（二）醫(yī)院內(nèi)部不良事件報告系統(tǒng)中收集的不良事件/或錯誤（22）：見表2。

表2：醫(yī)院內(nèi)部不良事件報告系統(tǒng)中收集的不良事件/或錯誤

備注：注釋同表1。

四、接收報告單位

質(zhì)管辦負責接收，具體不良事件由以下部門負責處理，處理結(jié)果報質(zhì)管辦。

      1、醫(yī)療相關(guān)安全（不良）事件/錯誤由醫(yī)務(wù)科處理；

      2、護理相關(guān)安全（不良）事件由護理部處理；

      3、感染相關(guān)安全（不良）事件由感染管理科處理；

      4、藥品相關(guān)安全（不良）事件由藥劑科處理；

      5、器械、設(shè)備安全（不良）事件由設(shè)備科處理；

  6、設(shè)施安全（不良）事件由總務(wù)科處理；

      7、服務(wù)及紀律安全（不良）事件由醫(yī)患辦處理；

      8、安全不良事件由保衛(wèi)科處理；

      9、醫(yī)院管理其他錯誤由醫(yī)院辦公室處理；

     10、耗材不良事件由耗材庫處理。

五、醫(yī)療安全不良事件/錯誤報告的原則：

     1、E級、F級、G級、H級、I級事件以及5種醫(yī)院應(yīng)該主動上報的事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、國家衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。

  2、A級、B級、C級、D級事件報告具有保密性、非處罰性和公開性的特點。

   （1）保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。

   （2）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

   （3）公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

六、上報流程和處理

     1、上報形式

（1）書面報告：醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤/錯誤上報應(yīng)在48h內(nèi)完成，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全不良事件/錯誤報告表》，電子版上報至相關(guān)職能部門“OA”，一式兩份、主管部門一份、質(zhì)管辦一份；凡是納入綜合質(zhì)量考核的科室每月至少上報1例醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤，不上報的科室該項考核結(jié)果為“E級”、質(zhì)管辦考核扣2分。

（2）緊急電話報告：僅限于醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行電子版補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。

2、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室主持工作的負責人報告，同時采取適宜的形式上報相關(guān)科室。

     3、各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，相關(guān)科室認為有必要調(diào)查核實的，認真進行分析并做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實、消除隱患，必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

4、如上報醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤涉及2個或2個以上部門，由主要主管部門將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時由醫(yī)院院委會或質(zhì)量管理委員會組織召開部門間聯(lián)席會議。

七、監(jiān)管和職責

1、醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)教部、護理部、行政部、后勤保障部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床、醫(yī)技、病區(qū)等科室應(yīng)積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤案例，每百張床應(yīng)至少≥15例。對于醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。

    2、職能部門應(yīng)對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，給出改進意見，每月進行匯總分析，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的醫(yī)療安全不良事件/錯誤，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

    3、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

   （1）識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤，并提出初步的質(zhì)量改進建議。

   （2）相關(guān)科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。

    4、醫(yī)教部、護理部、后勤保障干部、行政部：

   （1）相關(guān)科室指派專人負責收集有關(guān)的《醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于次月10日前將上季度所有安全（不良）事件匯總，填寫《不良事件匯總表》后上交質(zhì)管辦。

   （2）對全院上報的安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

    （1）質(zhì)管辦每月對上報的醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤匯總及分析，并在醫(yī)院《質(zhì)量管理簡報》中公布，必要時上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（或院長書記會）討論。

    （2）每季度對上報的醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤匯總及分析，在質(zhì)量管理會議反饋，提出相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。

    （3）醫(yī)教部質(zhì)管辦負責對全院人員進行醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤報告知識培訓(xùn)。

八、獎懲

1、醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤上報納入每月質(zhì)管辦對科室綜合質(zhì)量項目之一，考核結(jié)果分為A（優(yōu)秀，不扣分）、B（良好，不扣分）、C（合格，扣0.5分）、D（不合格，扣1分）、E（沒做或連續(xù)3個月整改不到位，扣2分）五個等級。

2、發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件/錯誤未主動報告的科室，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。